À propos de la santé

Quand la santé publique corrige les inégalités

Le centre municipal de santé d’Aubervilliers rend les soins médicaux, les plus diversifiés, accessibles à tous.

Dans le va-et-vient incessant, à l’entrée du centre municipal de santé d’Aubervilliers, on aperçoit la photographie en noir et blanc d’un homme, le docteur Pesqué, un médecin communiste d’Aubervilliers, résistant, fusillé à Châteaubriant. Le centre qui porte son nom a été créé en 1964 et enregistre aujourd’hui près de 90 000 passages par an, toutes spécialités confondues. « Depuis la Libération, la ville a toujours eu une vraie politique d’accès aux soins, quels que soient les maires », explique Luc Ginot, responsable du service communal d’hygiène et de santé de la mairie. Pour ce médecin arrivé à Aubervilliers il y a vingt-cinq ans, le centre municipal de santé, dans lequel il anime une consultation médicale pour les jeunes, a un impact profond, tant sur la population la plus démunie que sur celle normalement bénéficiaire de la Sécurité sociale. En revanche, souligne-t-il, « les inégalités se sont aggravées en matière d’accès aux soins » dans une ville peuplée en majorité de jeunes, souvent précaires et mobiles.

L’existence d’une structure adaptée permet l’exercice d’une médecine préventive : « Dans le centre municipal, le tiers payant est pratiqué et tous les médecins, même les quinze spécialistes (gynécologie, pédiatrie, rhumatologie…) sont conventionnés secteur 1. La CMU et l’AME facilitent aussi l’accès aux soins », précise-t-il. C’est Thierry Clément, médecin généraliste, qui dirige depuis douze ans le centre Pesqué. Travailler dans ce type de structure relève pour lui de l’évidence : « Je ne me suis même pas posé la question. J’ai grandi à Montreuil, dans une famille de militants communistes. Enfant, j’étais soigné dans le centre de santé de ma ville. Par la suite, j’y ai exercé pendant neuf ans, avant de venir à Aubervilliers », raconte-t-il posément. Pendant ses études, Thierry Clément préfère la médecine générale aux spécialités, « parce qu’elle donne une vision médico-psychosociale large et que j’avais envie d’accompagner mes patients tout au long de leur vie ». Mais, prévient-il, « il n’y a pas de médecine sociale qui serait l’exclusive des centres de santé. Des médecins libéraux procèdent à des actes gratuits ».

Pourtant, à y réfléchir, les avantages de cette « structure protectrice », comme il la définit, sont indéniables. À commencer par le travail en équipe. « Nous ne sommes jamais seuls, explique-t-il. Nous nous réunissons régulièrement pour partager nos interrogations. Nous pouvons rediriger nos patients vers les spécialistes sur place. » Le médecin peut alors s’appuyer sur les infirmières éducatives qui montrent aux patients diabétiques ou souffrant de maladies respiratoires comment mieux se connaître et mieux utiliser leurs traitements. Comme dans une course de relais, le généraliste passe le flambeau, si besoin, à l’assistante sociale, au cancérologue, au sophrologue ou au neurologue.

Parfois confronté à des patients agressifs, Thierry Clément cherche d’abord à calmer le jeu : « Il arrive que ce qui a été supportable cesse de l’être pour une raison ou une autre. Il faut alors écouter. » Mais le médecin ne peut pas tout. Immanquablement, ses recommandations finissent par se cogner à la réalité des conditions de vie. Ainsi, la semaine dernière, il se souvient d’une patiente venue consulter pour une lombalgie aiguë. « Cette femme de ménage souffrait le martyre. Je l’ai arrêtée une semaine et son entreprise a retenu 400 euros sur sa fiche de paie. » Sans mutuelle, malgré la douleur, elle a été obligée de reprendre le travail et n’a pas pu se soigner correctement. « Pour certains, conclut-il contrarié, le système est loin d’être protecteur. » Le médecin est sans cesse rattrapé par ce quotidien. « Allez faire de la prévention sur le sommeil quand on vit à cinq dans un vingt mètres carrés, de surcroit insalubre. »

Beaucoup de patients arrivent en situation de précarité et de souffrance. Partageant l’avis de Luc Ginot sur les inégalités croissantes, Thierry Clément fait le constat tous les jours : « Ici, le taux de mortalité par cancer est plus élevé et il suffit de voir l’état de santé bucco-dentaire dans les quartiers populaires… Les inégalités sont flagrantes. » La consultation devient alors un lieu de parole privilégié : « Ça demande du temps pour bien faire. Et ce n’est pas simple lorsque la préoccupation première de la personne, c’est sa survie. »

I. D.

Inégalités sociales de santé : quelle action politique ?

Par Jack Ralite, sénateur de Seine-Saint-Denis, ancien ministre de la Santé.

Le projet de loi hôpital, santé, patients, territoires fait l’objet de débats publics très vifs. Une question est, à ce jour, trop peu discutée : les inégalités sociales de santé en France, vaste sujet dont l’absence dans le projet de loi initial stupéfiait tous les acteurs, et qui vient d’être traité avec une sorte de légèreté par le gouvernement dans la première partie des débats parlementaires.

J’entends bien que ce texte, initialement annoncé comme grande oeuvre de santé publique, s’est progressivement focalisé sur les questions hospitalières, au point que le président de la République et les sites Internet du Parlement n’en parlent que comme de la loi hôpital. Mais enfin… le projet de loi vient bouleverser notre système de santé publique, créant avec les agences régionales de santé (ARS) des institutions dont la première caractéristique est d’isoler le champ de la santé des autres politiques publiques, sociales, environnementales, professionnelles, éducatives, urbaines… Et cela n’aurait à voir que de loin avec les inégalités sociales de santé ? Ou bien vivrions-nous un nouvel épisode d’une spécificité politique française : le déni, ou l’aveuglement, sur les mécanismes de ces inégalités sociales de santé (ISS) ? En 2004, lors du projet de loi santé publique, j’intervins au Sénat pour que cette question soit portée au coeur du projet alors en discussion. Le refus du ministre J.-F. Mattei, les échanges qui nous opposèrent (et firent l’objet d’une analyse par D. Fassin dans la revue Mouvements) furent symptomatiques des débats idéologiques à l’époque. Rien, depuis, ne m’a fait changer d’avis : la commission de l’OMS conduite par M. Marmot a livré à l’ensemble des gouvernements une analyse sans concession des ISS et de leurs fondements. En France, des agences de l’État (INPES, INVS) produisent colloques et travaux d’une ampleur nouvelle, même si nous sommes encore loin du niveau d’initiatives et de réflexions en vigueur outre-Manche. Toutes les données convergent vers un constat unanime : la France est l’un des pays occidentaux où les inégalités sociales de santé sont les plus brutales, les plus insupportables. Ces inégalités sont, évidemment, le fruit des contraintes imposées au système de santé lui-même, au fil des ans, et celui des entailles successives portées à l’extraordinaire système de sécurité sociale mis en place à la Libération, à un moment pourtant bien plus difficile. Mais elles sont, d’abord, le fruit de déterminants sociaux extérieurs à ce système de santé, la conséquence d’inégalités sociales bien plus vastes. Elles posent des questions d’une complexité majeure.

Comparés au silence des auteurs de la loi HSPT, les faits sont fracassants : la mortalité prématurée chez les hommes dans mon département, la Seine-Saint-Denis, est supérieure de 34 % à celle des Yvelines, nous apprend l’atlas régional de la santé. Le toujours précis Observatoire des inégalités signale que la fréquence de l’obésité est multipliée par 10 entre enfants de CM2 d’origine ouvrière et enfants de cadres. Souffrance au travail et exposition aux facteurs physiques expliquent une large part de la situation sanitaire des catégories ouvrières. Dans les quartiers pauvres, chaque maire le sait, les indicateurs sont devenus dramatiques, aggravés par la ségrégation urbaine qui caractérise notre pays, et que les plus récentes mesures vont pousser à l’extrême. Pire : ces inégalités, qui concernent l’ensemble de la stratification sociale française, au-delà de ce que l’on appelle par facilité les « exclus », ces inégalités s’aggravent au fil des années. Ancien maire d’Aubervilliers, je sais pourtant combien, localement, les acteurs (élus, associations, techniciens de l’État ou des collectivités) prennent le sujet à bras-le-corps, construisent des programmes souvent innovants, toujours passionnants. Il est même des politiques nationales qui étayent ces actions locales : la lutte contre le saturnisme infantile a, convenons-en, connu de beaux succès ; les ateliers santé ville constituent des points d’appui décisifs. Mais tout cela reste insuffisant : les moyens sont dérisoires, au surplus fragiles, sans cesse remis en cause, et ces questions restent périphériques dans la stratégie du ministère de la Santé et du gouvernement. De tout cela la loi, en son état initial, ne disait rien. Désormais, elle ne dit que bien peu, sous la forme d’une vague affirmation de principe.

L’absence dans la loi de toute réelle ambition face à cette injustice fondamentale peut donc sembler le prolongement naturel, si j’ose dire, de la cécité politique nationale dont je parlais plus haut. Encore que cécité ne soit pas le bon concept : il s’agit bien de la conséquence d’orientations profondément inégalitaires. Si depuis 2004 acteurs de terrain et scientifiques ont singulièrement progressé dans leur action, souvent commune, autour des inégalités sociales de santé, le gouvernement, lui, paraît choisir de ne rien apprendre. Les mots signent toujours les intentions : ainsi les ARS se voient assigné dans le projet des objectifs d’efficience, mais d’équité et de justice sociale, point, la ministre s’y refusant. Je crains, hélas, que ce ne soit pas tout, et que même les rares acquis actuels soient en péril. Le mode de pilotage des futures agences, défini comme extrêmement centralisé, et une fois de plus la régionalisation est le masque de l’autorité, est calqué sur celui des actuelles ARH : on sait d’expérience que démocratie, équité sociale et territoriale ne pèsent rien face aux enjeux comptables et financiers les plus immédiats. Les élus et acteurs locaux sont réduits au rôle de simples accompagnateurs d’une politique définie hors de leur influence. Et, surtout, l’isolement de la politique de santé dans une agence coupée de toutes les autres politiques est une voie lourde de dangers, dont nombre de pays européens se sont écartés. Oui, tout cela me conduit à une extrême inquiétude : quel espace restera-t-il aux actions qui, bon an mal an, s’efforcent encore de lutter contre les inégalités sociales de santé ? Que restera-t-il, pour ne prendre qu’un exemple, de la lutte contre les conséquences sanitaires et sociales de l’habitat insalubre ?

À cela s’ajoutent les menaces que portent les dispositions de la loi sur le système hospitalier : ce n’est pas l’objet de cet article, et d’autres que moi en ont parlé ailleurs. J’entends déjà les protestations officielles à mes propos. Soit. Eh bien, je ne demande qu’à être détrompé : que le gouvernement introduise dans la loi, il en est encore temps, un titre consacré à la lutte contre les inégalités sociales de santé. Qu’il y consacre des moyens, des structures, aussi détaillés que le sont ceux consacrés à la politique hospitalière ou aux cigarettes bonbons. Si le gouvernement, quels que soient les dangers des ARS, veut les maintenir, alors qu’il affiche, dans la loi même, l’impérieux objectif pour chacun des directeurs de ces agences de mesurer les inégalités sociales et territoriales, et de les réduire à travers des politiques de prévention, de développement de l’accès aux soins, de planification hospitalière. Qu’il précise l’implication des agences dans les politiques sociales et urbaines, dans la politique de la ville. Qu’il leur ouvre une capacité d’action dans le monde du travail. Qu’il crée enfin, dès le stade législatif, les conditions d’un vrai développement régional et local des politiques de prévention, mais de politiques qui dépassent l’insipide déclaration dpour aller vers les publics et les territoires qui en ont le plus besoin. Rien de tout cela n’était prévu dans le texte gouvernemental.

Les premiers travaux parlementaires y ont fait inscrire, sous la pression des acteurs locaux, disons quelques principes d’affichage, ainsi que la sauvegarde des PRAPS. Il faut désormais aller au cœur du sujet. Nous avons besoin que la loi déploie à la fois une ambition plus globale et plus vaste, et des moyens plus concrets. Les conférences de santé actuelles, le Conseil national des villes dans sa diversité politique, d’innombrables institutions ont rédigé des propositions d’amélioration, concises et claires. Ces idées rassemblent. Le gouvernement peut s’en saisir, et il n’est pas digne de renvoyer ces sujets éminemment politiques à d’éventuelles modifications réglementaires ultérieures. Je ne suis pas naïf : même l’ensemble de ces propositions ne suffira pas à résoudre un processus qui trouve ses racines dans l’explosion assumée des inégalités dans la société française. Elles ne régleront pas, non plus, la pénurie de moyens affectés ; et je continuerai à me battre pour que les moyens augmentent, et aussi pour que le système change. Mais, au-delà des différences de point de vue, si la ministre de la Santé accepte le principe de vraies inflexions, si elle accepte d’écouter les acteurs de la santé publique, et plus généralement les acteurs sociaux de notre pays, alors ceux-ci auront permis un pas en avant ; il leur restera, il nous restera, à aller plus loin pour une vraie stratégie de réduction des inégalités. À ne rien entendre, à l’inverse, la ministre signerait l’aggravation des difficultés et porterait la lourde responsabilité d’un rendez-vous manqué.